متخصص الموافقات

المسؤوليات والواجبات الرئيسية

• ضمان الامتثال الكامل لسياسة الموافقة المسبقة من مجلس التأمين الصحي (CHI) ومعايير NPHIES وبروتوكولات التغطية الخاصة بكل دافع تأمين.
• منع بدء الخدمات غير المصرح بها أو غير المغطاة أو غير المتعاقد عليها.
• دعم تنفيذ والامتثال لإجراءات احتياطية NPHIES عند توقف الخدمة.
• التحقق من اكتمال التوثيق السريري واستخدام مجموعة البيانات الدنيا (MDS) لكل طلب.
• مراجعة ملاحظات التقدم والتشخيصات والوصفات الطبية والتبريرات السريرية من الطبيب المعالج للتحقق من الدقة والكفاية.
• التحقق من الضرورة الطبية بما يتوافق مع الإرشادات المستندة إلى الأدلة ومعايير CHI ومعايير دافع التأمين.
• ضمان الترميز السريري الدقيق وربط المخطط لمنع رفض المطالبات.
• تصعيد التوثيق غير المكتمل أو غير الدقيق لتصحيحه قبل التقديم.
• التواصل مع الأطباء المعالجين والممرضات والأطباء الجوالين للحصول على الموافقات وتوضيح تفاصيل الحالة.
• إبلاغ الموافقات والرفضات واستفسارات دافع التأمين ضمن الجداول الزمنية المحددة من قبل CHI.
• الرد على استفسارات دافع التأمين أو شركة التأمين خلال 30 دقيقة من الاستلام.
• تصعيد الحالات العاجلة أو ذات الأولوية العالية (حالات الطوارئ والعناية المركزة والأورام أو الإجراءات عالية التكلفة) فوراً إلى مدير الموافقات المسبقة.
• مراقبة قوائم HIS/NPHIES للمتابعة الفورية للحالات المعلقة أو المستفسر عنها.
• الحفاظ على حالة الموافقة المحدثة في كل من HIS وسجل المريض.
• ضمان اكتمال 100% من الموافقات لجميع الخروج من المستشفى في نفس اليوم.
• التأكد من الموافقة الكاملة على حالات الخروج من المستشفى في نفس اليوم والحالات عالية التكلفة قبل الفواتير.
• توثيق جميع الموافقات والرفضات والاتصالات مع دافع التأمين في السجل الطبي للمريض.
• المشاركة في عملية مصالحة الخروج اليومية والإبلاغ عن الموافقات المعلقة إلى مدير الموافقات المسبقة.
• مراجعة جميع رفضات الموافقات المسبقة المستلمة من خلال NPHIES أو بوابات دافع التأمين أو HIS مرتين على الأقل لكل نوبة عمل.
• تصنيف الرفضات بناءً على السبب (تبرير مفقود، ازدواجية، خدمة غير مغطاة، تجاوز الحد، خطأ في الترميز، أو تقديم متأخر).
• تسجيل جميع الرفضات في سجل تتبع الرفضات مع رقم MRN للمريض ورقم الموافقة المسبقة ودافع التأمين وسبب الرفض واسم الطبيب.
• التنسيق مع مشرف الموافقات المسبقة لضمان مراجعة وتحليل كل رفضة ضمن الجدول الزمني المخصص.
• التواصل المباشر مع الطبيب المعالج للحصول على التوضيحات أو التوثيق المفقود المتعلق بالحالات المرفوضة.
• تقديم تعليقات بناءة وإرشادات للأطباء لتجنب التكرار، مع الإشارة إلى بروتوكولات الموافقة المسبقة لشركة التأمين وإرشادات CHI ومتطلبات مجموعة بيانات NPHIES.
• إجراء إحاطات في نفس اليوم للرفضات التي تتضمن خدمات عالية التكلفة.
• إعادة تقديم التوثيق المصحح ضمن فترة الاستئناف المحددة من قبل دافع التأمين وفقاً للوائح.
• التنسيق مع ممثل شركة التأمين أو الطبيب الجوال لإعادة التقديم العاجلة أو ذات الأولوية العالية.
• التأكد من استلام الحالات المعاد تقديمها في كل من HIS وبوابات دافع التأمين.
• تحديد الأسباب الجذرية لجميع الرفضات وتوثيق التوصيات التصحيحية.
• التمييز بين الرفضات التي يمكن تجنبها والتي لا يمكن تجنبها أثناء التحليل في نهاية اليوم.
• تقديم ملخص رفضات يومي إلى مدير الموافقات المسبقة، يغطي: - إجمالي الرفضات المستلمة - نسبة الرفضات التي يمكن تجنبها مقابل التي لا يمكن تجنبها - أنماط الرفضات عالية القيمة أو المتكررة - تصنيف حسب دافع التأمين والطبيب وفئة الخدمة
• توصية بإجراءات تصحيحية مثل تحديثات قائمة MDS أو قوالب التبرير أو جلسات الأطباء المركزة.
• التعاون مع Fakeeh Tech لتحسين تنبيهات HIS (مثل وضع علامات تلقائية للتوثيق غير المكتمل أو ربط المخطط غير الصحيح).
• المشاركة في اجتماعات أداء مجموعة الموافقات المسبقة الأسبوعية لتقديم اتجاهات الرفضات والدروس المستفادة.
• ضمان الشفافية الكاملة لجميع حالات الرفضات إلى مدير الموافقات المسبقة والقيادة العليا لمجموعة الموافقات المسبقة.
• دعم إعداد لوحة معلومات الرفضات الأسبوعية، بما في ذلك: - إجمالي عدد الرفضات - نسبة الرفضات التي يمكن تجنبها مقابل التي لا يمكن تجنبها - متوسط وقت الموافقة - أفضل 10 خدمات أو أطباء أو دوافع تأمين مساهمة
• تسليط الضوء على الإجراءات التصحيحية الفورية المتخذة والاقتراح بإجراءات متابعة للمشاكل المتكررة.
• الحفاظ على معايير الاتصال المهنية وتوثيق رسمي لجميع المراسلات الداخلية والخارجية.
• ضمان الامتثال المستمر لوائح CHI و NPHIES والتزامات دافع التأمين في كل مرحلة من مراحل الموافقات المسبقة وإدارة الرفضات.
• الإبلاغ عن أي عدم امتثال أو انحراف في العملية إلى مدير الموافقات المسبقة للتصحيح الفوري والإدراج في مراجعة مجموعة الموافقات المسبقة.
• واجبات أخرى كما هو مخصص ضمن نطاق المسؤولية ومتطلبات الوظيفة.

الخبرة

التعليم

اللغة

الرخص/الشهادات

المهارات المطلوبة